川口漢方薬局 漢方相談表 一般用 

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現在服用中の薬・健康食品              アレルギー  有  無

病気の経過・症状







 性 質 短気・気長・弱い・神経質・イライラ・くよくよ
 全 身 不眠症・精神不安・疲労・ねあせ・痔・汗かき・アレルギー体質
 血 圧 高い・普通・低い最高    mHg  最低     mHg
  頭 痛い・重い・のぼせる・めまい・ふわふわ感・頭汗・頭帽感
  目 赤い・痛む・黄色い・青い・涙が出やすい
 耳・鼻 臭いがわからない・鼻つまり・鼻水(  色)量(多・少)(薄い・濃い)
 口舌咽  口苦い・口が渇く・口臭い・喉がつかえる
 咳 痰 咳(激しい・軽い・夜中ひどい) 痰(  色)量(多・少)(薄い・濃い)
 首肩背  首筋がこる・肩こる(右・左)・背部痛
 胸 脇 胸苦しい・胸痛(右・左)・動悸・息切れ
  腹 腹痛(全・下・横)・腹鳴り・張る・冷える
  胃 食欲不振・つかえ・胸やけ・痛む(食後・空腹)・はきけ・げっぷ・重苦しい
 顔 色 赤い・黒い・白い・普通・つやがある・黄黒い・むくむ・貧血・つやがない・あれる
 皮 膚 炎症・ざらざら・分泌物(多・少)・かゆい・色(  )・じんましん・化膿
 手足腰  ほてる(手・足)・冷える・痛む(手・足・腰)・関節痛・腫れる・しびれる・だるい
 大 便    日   回 便秘・出難い・血便・コロコロ便・普通便・軟便・下痢  
 小 便 日中  回・就寝後  回・普通・ 濃い・薄い(   色)・頻尿・出難い・排尿痛・残尿感
 嗜好品 好嫌なし・苦い物平気・冷たいものが飲みたい・辛い物好き・暖かいもの
 婦人科 月経周期(正常・いつも遅れる・時々遅れる・早い・遅れたり早くなる)・来潮しない
   日周期・生理痛(いつも激しい・少し・痛みがまちまち)

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